Tisztelt Hölgyem / Uram!        

           

 

Kérem, töltse ki a lehető legrészletesebben ezt a kérdőívet! Ha bárhol kevésnek bizonyul a hely, kérem, folytassa a lap hátoldalán vagy pótlapon! Adatait az orvosi titoktartás szabályainak megfelelően fogom kezelni. Korrekt, részletes válaszai az Ön érdekét szolgálják. Kérem, mellékelje legfontosabb leleteinek és kórházi zárójelentéseinek másolatát. A lap kitöltése nem helyettesíti, csak kiegészíti a szóbeli anamnézist.

           

 

A kitöltés dátuma:

 

Személyes adatok:

Név:

Születési hely, idő:

TAJ szám:

Családi állapot:

Gyermekeinek neve, kora:

Iskolai végzettség:

Foglalkozás:

Beosztás:

Munkahely:

Telefon:

 

                                     jelenlegi                                                 régebbi

testmagasság:   ……………………………….cm.    …………………………………cm.

testsúly            ..……………………………..kg.      …………………………………kg.   

testalkat:         ……………………………………..     …………………………………….

haj színe:         ……………………………………       ……………………………………..  

     hossza:         …………………………………..       …………………………………….

     sűrűsége:     …………………………………..        ……………………………………

     sima v. hullámos: …………………………….        ……………………………………

szeme színe     …………………………………

 

 

A probléma, mely a homeopátiás rendelésre hozta:

( A tünetek részletezése, mi ront vagy javít rajta, mikor kezdődött, kiváltó ok, kísérő tünetek, stb. )

 

 

 

 

Előző fontosabb betegségei, kezelésük, műtétek:

_

_

_

Jelenleg milyen gyógyszereket szed?

_

_

 

Részesült-e ezt megelőzően homeopátiás kezelésben? (Ha igen, kérem, a kapott gyógyszereket itt ne említse, csak a kérdőív végén, vagy szóban, hogy ezzel ne befolyásolja a gyógyszerválasztásomat!)

 

Van-e gyógyszerérzékenysége? Mire? Milyen tüneteket okoz?

 

 

Van-e bármilyen más allergiája? Hogyan és mikor állapították meg? Mire? Milyen panaszt okoz?

 

 

Jelentősebb balesetei, sérülései (jellegük, idejük):

 

 

Eszméletvesztése volt-e? (Ha igen, mikor, hogyan, hányszor?)

 

 

Érte Önt jelentős érzelmi megrázkódtatás a közelmúltban, vagy régebben, akár egészen régen? (Ha igen, kérem, részletezze!)

 

 

 

 

 

Kérem, írjon szüleihez, testvéreihez, élet- vagy házastársához, gyermekeihez fűződő régebbi és jelenlegi kapcsolatáról!

 

 

 

 

Kérem, írjon ismerőseihez, barátaihoz fűződő kapcsolatairól!

 

Kérem, jellemezze munkatársaihoz, beosztottaihoz, főnökeihez fűződő viszonyát!

A munka milyen helyet foglal el az Ön életében?

 

 

Hogyan választott pályát, mennyire elégedett vele, módosított-e, stb.?

 

A mások véleménye, elismerése mennyire fontos az Ön számára?

 

Izgulás, lámpaláz mennyire jellemző Önre most, esetleg régebben?

 

Vannak-e „rossz szokásai”?

 

Milyen viszonyban van a természettel, növényekkel, állatokkal?

 

Hívő, vallásgyakorló-e Ön, mi a véleménye ezekről a kérdésekről?

 

Mekkora a mozgásigénye? Mekkora fizikai igénybevételnek van kitéve? Sportol-e, sportolt-e? Rendszeresen? Milyen a fizikai állóképessége?

 

Mekkora lelki megterhelésnek (stresszhatásnak) van kitéve? Milyen a szellemi terhelhetősége? Fáradékony, feledékeny-e?

 

Tud-e, szokott-e lazítani? Hogyan? Milyen gyakran? Szabadban vagy zárt térben tartózkodik szívesebbe?

 

Mi jelent /jelentene/ Önnek pihenést, kikapcsolódást? Van-e hobbyja?

 

Mozgásában, tevékenységeiben mennyire gyors vagy lassú?

 

A mozgás, nyüzsgés ill. a nyugalom mennyire fontos Önnek?

 

Szeret-e, szeretne-e utazni? Hová utazna legszívesebben? (hegyek közé, tengerre, víz mellé, városnéző utakra…)

 

Szokott-e sírni? Hoz-e ez megkönnyebbülést? Zavarja, ha látják?

 

Bánatában igényel-e vigasztalást?

 

Milyen helyzetekben lesz bosszús, indulatos? Hogyan jelenik ez meg?

 

 

Hogyan és hol vezeti le a mérgét?

 

 

Mennyire igényes Ön a testi tisztaságra?

 

Mennyire fontos Önnek a környezete (lakása, munkahelye) rendje, tisztasága? Mennyire sikerül ezt megvalósítani?

 

Pontos ember Ön? Mennyire várja el másoktól? A várakozás milyen hatással van Önre?

Kritikus ember Ön? (másokkal, önmagával szemben)

 

Melyik az Ön kedvenc színe? Hogyan szeret öltözködni?

 

 

 

Ön jól tűri a hideget vagy fázós ember?

 

Végtagjai milyen hőmérsékletűek szoktak lenni?

 

Izzadás jellemző-e Önre? Ha igen, mikor, hol? Van-e az izzadásnak jellegzetes szaga, színe, stb.?

 

Könnyen lázasodik? Ha lázas, sápadt vagy kipirult, száraz vagy izzadt szokott-e lenni?

 

Mikor fekszik, mikor kel? Milyen időpontban tenné ezeket, ha nem lennének kényszerek? Milyen az alvása? Ha gondja van, részletezze!

 

Pihenten ébred-e?

 

Van-e jellemző póz, ahogy elaludni szokott? Nyugodtan alszik vagy forgolódik? Horkol, beszél-e álmában, esetleg csikorgatja a fogát, járkál, stb.

 

 

Szokott-e álmodni? Vannak-e emlékezetes vagy visszatérő álmai? Ha igen, kérem, részletezze!

 

 

A nap mely szakában a legaktívabb? Van-e mélypontja a napnak?

 

 

Gyermekkorában voltak-e félelmei, esetleg most?

 

 

Mennyire érzékeny a zenére, zajokra, illatokra-szagokra, ízekre?

 

 

Hogyan tűri, ill. szereti-e az érintést, nyomást, masszírozást?

 

Hatnak-e Önre, panaszaira az évszakok, az időjárás változásai? Amennyiben igen, akkor előre érzi a frontokat vagy csak ha már megérkeztek?

 

 

Hatnak-e Önre, panaszaira a Hold fázisváltozásai?

 

A társaságot kedveli-e? Könnyen teremt kapcsolatot? Szeret-e a középpontban lenni? Barátságaiban hűséges-e? Könnyen nyílik meg mások előtt?…

 

 

Kérem, jellemezze önmagát! Esetleg írjon arról is, hogy milyennek tartják Önt mások!

 

 

Milyen az étvágya? Mennyit eszik? Változott-e ez?

 

Milyen ételekhez, ízekhez vonzódik?

 

Milyen ételek, ízek taszítják?

 

Milyen ételek okoznak Önnek emésztési vagy más panaszt?

 

Mennyi folyadékot kíván, és mennyit iszik?

 

Mit iszik szívesen? Milyen hőmérsékleten? Kortyolgat vagy lehajtja?

 

Hasa szokott-e puffadni? (Mitől?) Van-e bármilyen más hasi panasza? (Részletezze!)

 

Milyen a széklete? (rendszeressége, színe, állaga, emésztettsége, szaga, stb.)

 

Volt-e, van-e aranyere? Visszerei vannak-e?

 

Veséjével, vizeletével kapcsolatos problémák:

 

Bőrével volt-e van-e problémája?

 

 

Szemölcsei, anyajegyei vannak vagy voltak-e? Hol? Milyen? Mennyi?

 

Sebei, sérülései hogyan gyógyulnak?

 

Hajával, körmeivel kapcsolatos gondok?

 

Csontjai, ízületei okoznak-e gondot?

 

Szokott-e fájni a feje? Ha igen, jellemezze!

 

 

Látásával, szemével kapcsolatos panasza:

 

Hallásával, fülével kapcsolatos panasza:

 

Szokott-e szédülni?

 

Milyen gyakran kap légúti fertőzést?

 

Milyen szokott lenni a váladék? (állaga, színe, szaga…)

 

Szokott-e vérezni az orra?

 

Milyenek a fogai? Ha rosszak, mikor indult a folyamat? Fogínyével van-e problémája?

 

Szokott-e rossz szájíze lenni? Mikor? Milyen? Nyelvével kapcsolatban bármilyen panasz:

 

Iszik-e kávét? Mennyit, milyen erőset, mióta? Régebben is kávézott?

 

 

Cigarettázik? Régebben cigarettázott? Mennyit, mióta?

 

Zavarja-e Önt a cigarettafüst?

Fogyaszt-e fogyasztott-e régebben alkoholos italokat? Mit, mennyit, milyen gyakran?

 

 

Tüdejével, légzésével kapcsolatos gond:

 

 

Szívével kapcsolatos gond:

 

 

Vérnyomás- probléma:

 

Ereivel kapcsolatos probléma:

 

Vérszegénységre hajlamos-e?

 

Volt-e nemi betegsége?

 

 

Ön monogám vagy poligám természetű? Társával szemben mik az elvárásai ezen a téren?

 

 

 

Megfelelőnek tartja-e a szexuális életét? Ha nem, kérem, tiszteljen meg a probléma leírásával!

 

 

 

Édesanyjának az Önnel való várandósság ideje alatt volt-e valamilyen problémája?

 

Születése zavartalan volt?

 

Írjon csecsenő- és gyermekkori fejlődéséről!

 

 

Ha Ön nő, kérem válaszoljon a menstruációjával kapcsolatos kérdésekre! Ha bármely oknál fogva már nem menstruál, akkor kérem, a régebbi állapotról számoljon be!

Első menses: ………………………..éves korban

Ritmusa: ……………………………….naponként

Tartama: ………………………………nap

A vérzés erőssége: ……………………………………

A vér színe: (sötét, világos) ……………………………………..

Szokott-e darabos lenni? ………………………………………….

A váladék maró, égető? …………………………………………….

Kiséri-e görcs a vérzést? Ha igen, mikor, milyen erős, hova sugárzik? ………………………………………………………………………………………………………………….

A menses előtti napokban van-e általában testi vagy lelki panasza?

………………………………………………………………………………………………………………….

Van-e bármilyen egyéb gondja a mensesével? ………………………………………………………………………………………………………………….

Amennyiben benne van, vagy túl van a változó koron, annak gondjait írja le!

 

Volt-e, van-e nőgyógyászati problémája? (meddőség, folyás, myoma, mellgond, stb)

 

Terhességeinek száma:

Spontán vetélések:              Terhességmegszakítások száma:

Terhességek alatti esetleges problémák:

 

Szülések jellemzése:

 

Meddig szoptatott?

 

Emlőivel volt-e, van-e problémája?

 

Hogyan védekezett, védekezik-e jelenleg?

 

Szedett-e fogamzásgátló tablettát? Ha igen, mennyi ideig, milyen problémákat okozott?

 

Ha ön férfi, van-e, volt-e merevedési vagy magömlési problémája?

 

 

Kérem, írja le a családjában előforduló komolyabb betegségeket! (Cukorbetegség, magas vérnyomás, infarktus, daganatok, tuberkulózis, asztma, ekcéma, szenvedélybetegségek, stb. )

Gyermekeinél:                                    Testvéreinél:                      Nagynénik:

Édesanyjánál:                                     Édesapjánál:                      Nagybácsik:

Anyai nagyszülőknél:                         Apai nagyszülőknél:         Unokatestvérek:

 

Kérem, írja le megjegyzéseit, kérdéseit, ha vannak!

 

Köszönettel:    Dr. Cs. Szabó Zsuzsanna